医生被推到屠刀下，到底是谁的错

广东牙医陈仲伟被砍身亡事件还未平息，重庆外科医生汪永钦又被三名患者砍成重伤。也许将广东伤医事件完全归咎于医患关系紧张不太妥当，毕竟砍人者患有精神疾病，但中国的医患关系发展至今，不仅达到了历史最低点，其涉及的暴力程度放在世界范围内来看也是绝无仅有。著名医学期刊《柳叶刀》(The Lancet)直言，“中国医生深陷危险。”

令人匪夷所思的是，中国人对医患关系的认知似乎陷入了怪圈。媒体报道医生拿回扣还搞过度医疗，患者指责医生收红包丧失医德，医生又说无良媒体挑拨离间，夸大新闻事实制造医患对立，还有专家分析道德沦丧导致砍人事件频发——在医患关系紧张的根源上，大多数人都搞错了重点。

2014年06月03日，长沙，湖南中医药大学第一附属医院，医护人员被患者殴打。/视觉中国

不计其数的调查早就揭示患者到底在想什么。2015年，一篇发表在英国医学杂志(British Medical Journal)的中外联合调查，采访了广东省7家医院166名患者（2013年广东省医疗纠纷事件超过25000例），患者纷纷承认他们不信任医生，因为他们觉得自己受到了不公正的待遇。患者认为药品和整体医疗费用虚高，医生给他们开的检查和药品处方，不是为了治好他们的疾病，而是为了实现收入最大化。

医生也没好受到哪里去。2014年，另外一篇在英国医学杂志发表的中外联合研究，调查了浙江省级、县级以及基层的202名医生，医生对他们的低收入感到非常委屈，在省级医院，有超过80%的医生一年赚到的钱低于36000元。与之相对应的是医生对工作强度的极大不满，有46%的省级医院医生，每天要看超过100个病人，每个病人平均就诊时间可能不到4分钟。换句话说，医生和患者本来都是受害者，但他们却成了敌人。让医患反目成仇的，其实是政府过去三十年失败的医疗改革。

中国的医改从一开始就是跑偏的。1970年代末，中国经济开始由计划向市场转变，医改也被提上议程，这一阶段医改可以总结为两个词：“自负盈亏”和“放权让利”。结果是，政府没有给予财政支持，却保留了公立医院体系。公立医院在1980年代初的收入来源有将近60%来自政府财政，到了2003年已经低于10%，最近10年更是在7%左右徘徊。

公立医院要养活自己，但是政府又对公立医院实施价格管制。政府将就诊、住院病床等基本医疗服务的价格人为压低到成本以下，同时又允许医院对药品加价15%-20%，也允许医院将新的高科技医疗服务价格定得比成本高。1992年卫生部下发《关于深化卫生改革的几点意见》，更是允许公立医院搞副业。医院卖出的药品越多、越新，医院赚到的钱就越多，帮助医院开昂贵新药的，当然是无辜的医生们。

药品收入很快占到了医院收入的大头。1998-2003年，中国城镇年均收入只增长8.9%，但是城镇医疗费用却增长了13.5%，农村的居民收入增长更是赶不上医疗费用增长。政府对医疗财政支出的陡然下降，导致许多贫困地区家庭不堪重负。2000年，世界卫生组织(WHO)对191个成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位列倒数第四。这就是以药养医、过度医疗的源头。

2010年6月起，绵阳市人民医院医生兰越峰反映过度医疗问题，一度沦为“走廊医生”。/视觉中国

城市公立医院人满为患的现象，其实在医改早期也形成了。美国西顿霍尔大学的黄严忠（音译）指出，1980年代，随着计划经济时代的逝去，居住在城市的官员和干部，开始致力于提高城市医疗水平。另外一方面，医改摧毁了农村的公立医疗体系，许多农民来到城市医院寻求医疗服务。

考虑到对城市医疗服务激增的需求，中国第七个五年计划（1986-1990）提出要在县级以上医院增加40万个床位。讽刺的是，这种试图缓解看病难问题的尝试，导致了医疗资源彻底向城市倾斜。到了1990年代，占中国人口36%的城镇居民，拥有了中国80%的的医疗资源。当时光是在北京，就有超过200台CT扫描仪，这比英国全国拥有的CT扫描仪还多。

我们现在已经知道，经过这么多年一轮又一轮医改，“看病难，看病贵”非但没有解决，反而更加恶化，医患关系也因此崩溃。许多学者提出的建议都大同小异：看病贵是由看病难所引发的，因为大家都跑去三甲医院看病了。而对于看病难来说，既然医疗资源配置严重失衡，优质医疗资源都集中在城市二三级医院（而不在社区门诊），那学习发达国家，建立分级诊疗体系，允许医生自由执业，鼓励发展民营医院、私人门诊不就得了。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏就举例，北京三甲医院2013年均次门诊费用已经超过500元，平均接诊时间不足10分钟。而北京一个中档私人诊所，均次门诊费用不超过380元，平均接诊时间15-20分钟。如果再对社区门诊补贴房租支出，医疗费用至少能降低一半，患者还不用忍受三甲医院排队的痛苦。

2016年4月6日，排队的人群涌入北京协和医院。/REUTERS

其实，2009年中国新医改强调的就是分级诊疗。然而香港大学一项发表在美国家庭医学委员会杂志(Journal the American Board of Family Medicine)上的研究发现，2009年新医改实行过后，中国基层医疗机构的就诊比例，反而从2005年的63%下降到了2013年的59%，越来越远离世界卫生组织的80%推荐值。

一个原因是因为，二三级医院的不合理扩张没有得到有效控制，2012年，在23170家医院中，超过10%拥有500张以上床位，这对高水平的医疗工作者产生了巨大的虹吸效应——他们认为在大医院工作有着更好的职业发展和社会地位。不到30%的医学毕业生愿意选择基层医疗机构，患者同样是在用脚投票。国家卫生主管部门几次发文，要求控制公立医院过快扩张，根本无济于事，因为二三级医院早就不依赖政府财政过活，而且地方政府也不会吃饱了撑着去控制公立医院床位审批、大型设备采购，毕竟这都可以算作是地方政府的政绩。

中国无法形成分级诊疗体系，还因为政府对医生设置了各种各样的执业限制，阻止医生在公立与私立机构、或者不同的公立机构之间自由流动。在中国，大多数医生都持有事业编制，也就是铁饭碗。一个医学院的学生要想成为一名医生，必须满足三个条件：接受医科学校的专业教育，通过执业医师资格考试并获得执业证书，在一家医疗机构注册，这把医生与公立医院紧紧绑在了一起。现在将医生从二三级医院以行政命令下放到基层医疗机构坐诊，这种做法根本不配称为分级诊疗，纵观世界上几个发达国家，分级诊疗都是自发形成的。

广大医生必须得依赖公立医院，而华东师范大学的姚泽麟在中国社会学杂志(The Jounal of Chinese Sociology)上撰文称，由于政府干预，中国医生作为劳动力的价格长期低下。在政府决策者眼中，医疗服务价格越低，患者的需求似乎就越容易得到满足（这样其实适得其反）。一些医生放弃职业道德收取的回扣和红包，实际上是在努力挽回自己的经济损失，也是药厂和患者在给他们发工资。如今医生的公众形象已经受损，并且失去了患者的信任，甚至遭到了暴力威胁、伤害，他们中的许多人却完全不知道，自己是整个体制的牺牲者、替罪羊。

2006年12月26日，深圳市山厦医院医生护士全部佩戴钢盔上班。/视觉中国

指望政府开恩允许医生自由执业，基本是痴心妄想。以经济特区闻名的深圳尝试改革，被广东省、国家卫计委为难好几次，目前也只是放开多点执业，而且申请者寥寥无几，2010-2014年仅有291人申请。深圳的多点执业，医生仍然要取得第一执业单位的同意，医生还是“体制内的人”。因为国家卫计委觉得，如果多点执业不经过第一执业单位同意，那就“不方便医院对医生进行管理”了。从这里也能看出，是谁把能缓和医患关系的解决方法挡在门外。

也正因为医生等医疗资源被公立医院垄断，民营医院几无与公立医院抗衡的可能。根据国家卫计委数据，在2014年，虽然民营医院数量占到了所有医院的48.52%，但公立医院却拥有83.16%的床位，以及85.02%的医疗人员，较之前一年只有百分之零点几的改善。

2014年9月3日，北医三院的挂号窗口。

中国医改最吊诡的地方在于，一方面要求公立医院医生全心全意为人民服务，另外一方面又将医生置于一个必须考虑自身经济利益的处境。当医患关系恶化时，政府想到的要么是不断地推出“三好一满意”这种要求医生加班加点、无偿奉献的运动，要么就是让医生和患者签署协议，让医生发誓自己不会收受红包，要么像复读机一样说“对暴力伤医零容忍”，这些表态真的有起到哪怕一丁点作用吗？